Skemaer

Skema til udfyldelse ved aflevering af urinprøver. 

Vi henstiller at prøven afleveres i egnet beholder, enten udleveret af lægehuset eller købt på apoteket. 

URINPRØVER

Navn: ____________________________________________________

Fødselsdato: (første 6 cifre i cpr.nr.)   _________________________

Blærebetændelse:

Hvilke symptomer har du:

Varighed: _____ dage

Sæt kryds (x)

🔲 Ingen symptomer

🔲 Hyppig vandladning

🔲 Svie

🔲 Blod

🔲 Feber

🔲 Smerte

Graviditetstest:

🔲

Urin gravide:

🔲

Urin for klamydia (mænd)

🔲

Årskontrol sukkersyge/blodtryk:

🔲

Andet: (skriv gerne årsag)

🔲 

HUSK AT SCANNE SUNDHEDSKORTET PÅ VELKOMSTSKÆRMEN

Ønsker du mailsvar 🔲         telefonsvar 🔲  på tlf.nr.: ____________________

Link til hjemmeblodtryksmåling

Udfyldes og medbringes til konsultation efter aftale. Bedes afleveret ved sekretæren ved ankomst.